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健康保険資格喪失証明書のテンプレート

見本を確認し、使いたい形式でダウンロードできます。

健康保険資格喪失証明書のエクセルでできること

  • 記入例つきExcel・スプレッドシートは記入例のタブ、Word・PDF は記入例のファイルがあります。
  • 入力の助けセルを選ぶと書き方が出ます。リストから選ぶだけの欄もあります。Excel・スプレッドシート
  • マクロなし.xlsx なので、マクロを有効にしなくても開けます。Excel
健康保険資格喪失証明書の1ページ目
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A4 縦 · 2026 年版 · 5形式

退職した人に会社が渡す健康保険(・厚生年金保険)の資格喪失証明書です。資格喪失日・被保険者記号番号・被扶養者を記入できます。国民健康保険への加入や家族の扶養に入る手続きで使います。

不具合・使いにくい点を教えてください

健康保険資格喪失証明書にはどんな欄がありますか?

用紙A4 縦 1 ページ
型公的様式
落とせる形式Excel・Word・PDF・Google スプレッドシート・Google ドキュメント(Google の 2 形式は Google のログインが必要)

Excel(エクセル)・Word(ワード)・PDF は、登録もメールアドレスの入力も要らずにそのまま落とせます。Google スプレッドシート・ドキュメントもあります(こちらは Google のログインが要ります)。

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健康保険資格喪失証明書の書き方で迷いやすいところ

資格喪失年月日は退職日と同じですか?

退職による喪失では、資格喪失年月日は退職日の翌日です。

9月30日に退職した人は10月1日が資格喪失年月日になります。書式では資格喪失年月日の横に退職日も書けるので、2つの日付が1日ずれているかを確かめてから渡します。日本年金機構・従業員が退職・死亡したとき(資格喪失年月日)。

退職した人はいつまでにこの証明書を使いますか?

国民健康保険に入る手続きは、加入する事実が起きた日から14日以内に市区町村の窓口で行います。

退職した人はこの証明書を手続きに使うことが多いので、退職後なるべく早く渡します。被扶養者がいる時は、被扶養者の欄の氏名・続柄・生年月日・被扶養者でなくなった日もそろえて書きます。厚生労働省・国民健康保険の加入・脱退について。

会社が証明書を出せない時はどうしますか?

協会けんぽの加入者だった人は、年金事務所に「資格取得・資格喪失等確認請求書」を出して、喪失日を証明する書類を受け取れます。

健康保険組合の加入者だった人は、組合の案内を確かめます。会社が出すこの書式には決まった様式が無いので、市区町村や保険者が独自の様式を求めた時はそちらを使います。日本年金機構・健康保険の資格喪失証明等が必要になったとき。

注記

会社が発行する一般的な様式です(法令で決まった様式はありません)。提出先の市区町村や保険者が様式を指定している時は、その様式を使ってください。

最終更新: 2026-10-17

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